Ficha de inscripción

 

Tribu:

 

PERSONAL

*

Hombre

Mujer

Nombre:*__________________

Apellido Paterno:*____________

Apellido Materno:*____________

Fecha de Nacimiento:*_________

 Edad:*____________________

Dirección:

    Calle y Número:___________

    Colonia:_________________

Teléfono:*__________________

Celular:___________________

Mail personal:*_____

 

FAMILIAR

Nombre del Padre:*_________________________

Celular o teléfono del Padre:*_________

Mail del Padre:*__________________

Nombre de la Madre:*_______________________

Celular o teléfono de la Madre :*_______

Mail de la Madre:*_________________

 

PERFIL MÉDICO

Compañia Seguro Médico:*_________

 

Alergias:*

 

Observaciones y condiciones físicas (operaciones previas, asma, tomas medicamento? cual...etc)*:

 

ESCOLARIDAD

Grado que cursa actualmente:_________

Institución:_______________________

 

RELIGÓN

Religión:_________________________

Sacramentos recibidos:______________

¿A que otros grupos has pertenecido?:___

 

¿Cuantas veces checas por semana la página de Internet?


*- Dato requerido